Recovery Effects of Exercise Rehabilitation According to The Cast Duration After Achilles Tendon Repair

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Abstract

서론

아킬레스힘줄(achilles tendon, 아킬레스건)의 파열은 매년 10만명 당 18건이 발생할 정도로 매우 일반적으로 발생한다[1,2]. 아킬레스 우리 몸에서 가장 강한 힘줄이지만, 완전 파열되는 경우가 많고, 특히 스포츠활동에 참여하는 30~50대의 남성에게서 흔하게 발생된다[3]. 아킬레스건 파열은 주로 사전 경고없이 발생하며, 퇴행성병변을 가지고 있는 경우가 많다[4]. 급성 아킬레스건 파열 후 봉합 수술을 받은 환자들에게 조기에 재활운동을 적용하는 것이 더 효과적임에도 불구하고 아직까지 국내 많은 의사들은 아킬레스 봉합 수술 후 고정을 하게 된다. 비록 일부 족부전문의들은 재활운동에 대한 중요성과 관심을 갖고 있기 때문에 비교적 조기에 재활운동을 권유하고 있지만, 여전히 의사의 입장에서는 재활운동시 재파열에 대한 두려움을 갖고 있다. 이런 이유로 고정기간이 길어지게 되면 모든 불편함은 환자의 몫이 된다. 특히 장기간 동안의 깁스 및 부츠 고정은 발목관절의 구축이 동반되고 기능손실이 많아 일상으로의 복귀 및 스포츠 활동으로의 복귀까지 1년 이상의 매우 긴 시간이 걸리게 됨으로써 삶의 질이 떨어지고 심한 경우에는 심리적 우울감을 보이는 것을 임상에서는 흔하게 볼 수 있다. 결국 아킬레스건 봉합술 후 조기재활을 할 것인지 아니면 고정기간을 오래 할 것인지에 대한 가이드라인은 의사에 의해 결정된다.

많은 선행연구들은 수술 후 고정은 관절의 구축이 동반되기 때문에 가급적 기간을 줄일 것을 권장한다[5-8]. Hwang 등(2014)은 수술 후 cast 고정을 한 환자들보다 조기에 체중지지를 한 집단의 만족도가 93.6%로 고정을 한 집단의 77.5%보다 유의하게 높은 것으로 나타났다[9]. 특히 수술 후 3개월 차에 측정한 장딴지 둘레, 발꿈치를 들어올리는 능력은 유의하게 높았고, 그리고 발바닥 굽힘력의 감소는 유의하게 낮은 것으로 나타났다. 재파열 비율의 경우에는 조기 재활집단은 3.0%였으며, 고정집단은 2.05%로 통계적인 차가 없었기 때문에 조기재활운동이 더 효과적인 것으로 보고하였다.

수술 2주 후에 비체중지지 상태에서 능동 및 수동적으로 발목관절 움직임 운동을 한 집단에서 평균 체중지지는 3.3주로 보고하였으며, 1년 후에는 고정을 한 집단보다 스포츠 활동으로의 복귀가 유의하게 빠른 것으로 보고하였다[10-12]. Suchak 등(2006)이 조기 재활운동집단과 고정집단을 대상으로 한 메타분석을 한 연구결과에서도 재활운동집단이 재파열과 감염율이 증가되지 않으면서도 환자들에게 더 좋은 반응을 보인 것으로 보고하고 있다[13]. 아킬레스 봉합술 후 재활 및 운동복귀에 대해서는 정확한 기준을 보고한 연구결과는 아직 없으며, 스포츠 활동으로의 복귀는 평균 13.4개월이라고 보고하고 있다[14]. 일반적으로 수술 후 약 6주간 석고고정을 하면서 마지막 3주 동안은 점진적인 체중 부하를 허용한다[15]. 그러나 입원기간을 포함하고 있기 때문에 만약 2주 동안 입원치료를 했다면 4주 동안은 석고고정을 하는데, 이 중에서도 마지막 3주는 점진적 체중부하를 할 수 있다. 환자의 수술 사례가 모두 동일하지는 않기 때문에 재활운동의 시기는 수술한 의사가 판단할 몫이다. 따라서 재활운동을 담당하는 운동전문가는 수술 의사의 지침에 따라 재활운동의 시가와 동작, 강도와 운동량 등을 처방해야 한다.

국내 병원이나 재활센터에서 진행되고 있는 일반적인 프로토콜은 거의 유사하다. 즉, 수술 후 조기재활을 위해서는 수술 후 2주까지는 발바닥굽힘 20° 상태에서 부목 고정을 하고, 4주까지는 발꿈치 쐐기(heel wedge, 2cm)를 하고, 이 시기에는 능동적 발바닥굽힘과 발등굽힘운동을 하고, 발목보다는 무릎과 고관절 근육운동을 시작한다. 그리고 부종 조절을 같이 시행한다. 수술 후 4-6주에는 부츠를 사용하면서 견딜 수 있을 정도의 범위에서 체중부하를 시작한다. 수술 후 6-8주는 부츠를 제거하고, 견딜 수 있는 범위에서 체중부하를 시행하며 점진적인 저항운동을 시작한다. 또한 고유감각운동과 보행연습을 시작하는 시기이다. 8-12주는 부츠를 제거하고 발목각도 운동과 근력, 고유감각 운동을 지속하며, 12주 이상부터는 좀 더 역동적인 체중부하 운동을 증가시키며, 스포츠 특화된 활동을 할 수 있다[16]. 이렇듯 프로토콜이 있음에도 불구하고 수술 의사의 개인적 결정에 의해 수술 후 고정기간이 차가 많다는 것은 매우 이해하기 어려운 부분이 있다.

따라서 본 사례연구의 목적은 동일한 방법으로 아킬레스 봉합 수술을 받은 환자를 대상으로 하여 수술 후 고정기간에 따라 부종과 통증지수, 관절각도, 계단오르기, 조깅과 같은 회복속도에 어떤 차가 있는지에 대해 비교분석함으로써 고정기간에 따라 회복속도에 어떠한 차가 있는지를 밝히는데 있다.

연구방법

1. 연구대상

이 연구는 최근 1년 이내 아킬레스건 파열<Figure 1>로 인하여 봉합술을 받은 환자 6명을 대상으로 하였으며, 아킬레스건 손상은 2cm미만이었기에 단-단 봉합술(direct end to end repair) 방법으로 수술이 진행되었다. 환자 6명 중 5명은 스포츠활동을 하는 도중에 부상을 당한 경우이고, 1명은 업무 중 발생된 사고였다. 재활운동의 시기는 의사의 처방에 의해 고정기간에서 차이가 있었을 뿐 동일한 방법으로 재활운동이 진행되었다. 모든 환자의 입원기간은 각 2주였으며, 석고고정 기간은 3주<Figure 2>, 부츠를 이용한 고정을 약 6주 동안 진행되어 총 12주가 지나면 부츠를 제거하거나 점진적 제거를 하도록 하였다<Figure 3>. 본 연구에 동참한 피검자의 성별과 연령, 직업, 입원기간 및 고정기간 등은 <Table 1>과 같다.

Figure 1.

Achilles rupture.

Figure 2.

Cast after Achilles tendon repair.

Figure 3.

Vacoped Boots.

Table 1.

Characteristics of the participants.

사례1. M/42 배드민턴 동호인

A씨는 아킬레스건 봉합술을 한 이후 2주 동안 반깁스, 그 이후 3주 동안 통깁스를 했으며, 그 이후에는 부츠를 착용하였고, 11주가 경과한 이후에 재활운동을 위해 내원하였다. 검사결과 절룩거림은 약간 있지만 보행이 가능한 상태였다. 관절운동범위는 발바닥굽힘은 40° 였으며, 발등굽힘은 0° 였다. 주2일 총 10회 재활운동을 한 결과, 수술 후 4개월이 지난 후에는 발꿈치들기 운동이나 가벼운 점프운동 시에도 통증이 없는 것으로 나타났다. Ankle-Hind Questionnaire Scale은 36점에서 88점으로 향상되었다.

사례2. M/53 축구 동호인, 사무직

B씨는 아킬레스건 봉합술을 한 이후 2주 동안 반깁스, 그 이후 3주 동안 통깁스를 했으며, 그 이후에는 부츠를 착용하였고, 11주 경과 후 재활운동을 위해 내원하였다. 내원당시 발목관절의 발바닥굽힘 각도는 45°, 발등굽힘 각도는 15° 로 제한되어 있었고, 장딴지 근육의 위축과 부종, 압통이 있었다. 주 2회씩 재활운동을 한 결과, 수술 15주 경과 후에도 쪼그려앉기 동작은 불가능했지만 일상생활은 가능하였다. Ankle-Hind Questionnaire Scale은 32점에서 86점으로 향상되었다.

사례3. M/37 축구 동호인, 사무직

C씨는 아킬레스건 봉합술을 한 이후 2주 동안 반깁스, 그 이후 3주 동안 통깁스를 했으며, 그 이후에는 부츠를 착용하였고, 12주가 경과한 이후에 재활운동을 위해 내원하였다. 내원 당시 발바닥굽힘 각도는 50°, 발등굽힘 각도는 20°로 정상이었지만, 장딴지근의 위축이 있었고, 울퉁불퉁한 도로에서의 보행은 어렵다고 하였다. 주 3일 동안 재활운동을 4주 동안 실시한 결과 일상생활 모두 가능하였고, 거골하 관절각도도 정상수준으로 회복되었다. 수술 후 4.5개월이 지난 후 Ankle-Hind Questionnaire Scale은 59점에서 88점으로 향상되었다.

사례4. M/25 태권도사범

D씨는 아킬레스건 봉합술을 한 이후 2주 동안 반깁스를 했으며, 그 이후 6주 동안 통깁스를 했다. 수술 후 8주차에검사한 결과 발목에 부종이 여전히 매우 많았으며, 무릎관절에 구축이 동반되어 있었다. 관절운동범위는 무릎신전 각도가 10°, 굴곡 각도는 80° 였으며, 발목관절의 발바닥굽힘 각도는 20°, 발등굽힘 각도는 0° 였다. 또한 거골하 관절의 내번과 외번 관절각도 제한이 심하였다. 재활운동 3주 이후에 발목각도는 발바닥굽힘 각도가 45°, 발등굽힘은 4° 였으며, 약 5.5개월 이후부터는 조깅과 가벼운 점프운동은 가능했지만, 방향전환시에는 여전히 불안감이 있었다. Ankle-Hind Questionnaire Scale은 22점에서 72점으로 향상되었다.

사례5. M/29 취업준비생

E씨는 아킬레스건 봉합술을 한 이후 2주 동안 반깁스를 하였고, 그 이후 8주 동안 통깁스를 하였다. 그리고 부츠를 착용하였으며, 수술 후 14주가 경과된 이후에 재활운동을 위해 내원하였다. 내원 당시 발목관절의 발바닥굽힘은 25°, 발등굽힘은 5° 로 제한되어 있었으며, 부종이 매우 많았고, 절룩거림이 심하였다. 주 2회씩 5주 동안 재활운동을 하였으며, 수술 후 4.5개월이 지난 결과 발바닥굽힘 각도는 41°, 발등굽힘은 10°로 향상되었으며, nkle-Hind Questionnaire Scale는 25점에서 66점으로 향상되었다.

사례6. M/29 산업체 근로자

K씨는 스포츠손상이 아니라 쇠처럼 강하게 날카로운 물체에 아킬레스건이 파열된 경우이다. 수술 후 3주 동안 통깁스를 하였고, 그 이후에는 부츠를 이용하여 8주 동안 발목고정을 하였다. 총 11주 동안 발목을 고정한 결과 무릎관절의 구축이 동반되었고, 14주차까지 무릎 굽힘 각도가 90° 가 나오지 않았으며, 15주차부터 재활운동을 위해 내원하였다. 내원 당시 발목관절 및 거골하 관절의 각도제한이 너무 심한 상태였고, 근위축으로 인하여 통증과 부종 및 기능손실이 많아서 발목관절 질문지 점수결과 24점으로 매우 낮았다. 주 3일 동안 4주간 실시한 결과 발바닥굽힘 각도는 40°, 발등굽힘 각도는 10° 향상되었으며, 내번은 10°, 외번은 5°로 향상되었다. 수술 후 4.5개월이 지난 후 Ankle-Hind Questionnaire Scale는 24점에서 69점으로 향상되었다. 그러나 여전히 일상적인 보행을 할 수는 없는 상태였다.

연구결과

<Table 2>에서 보듯이 부종은 3주 석고고정을 한 경우에는 수술 12주가 지난 후에는 약간 있지만 16주 이후부터는 부종이 없었다. 그러나 6주와 8주 고정한 경우에는 수술 12주차에도 부종이 많았으며, 16주가 지난 이후에도 경미하게 부종이 있음을 알 수 있었다. 통증지수는 3주 석고고정을 한 경우에는 수술 12주 이후에는 VAS가 3점으로 경미했으며, 16주부터는 일상생활 중 VAS가 0점으로 나타났다. 그러나 6주와 8주 고정한 경우에는 수술 12주 이후에 VAS가 5점으로 중등정도 있었고, 수술 16주 후에도 3점으로 경미한 통증이 있음을 알 수 있었다. 발목관절의 발바닥굽힘 각도는 3주 석고고정을 한 경우에는 수술 12주 후에는 45°로 거의 정상범위에 도달하였다. 그러나 6주와 8주 고정을 한 경우에는 수술 12주 후에도 20°로 여전히 각도제한이 있었으며, 수술 18주가 되어야 정상범위에 도달함을 알 수 있었다. 발등굽힘 각도의 경우도 마찬가지고 3주 석고고정을 한 경우에는 수술 12주 후에 12.5°로 양호한 수준이었고, 수술 16주 후에는 정상 범위로 회복되었다. 그러나 6주와 8주 석고고정을 한 경우에는 수술 12주 후에도 각도제한이 심하였으며, 8주 고정을 한 경우에는 –5도로 각도제한이 매우 심한 상태였음을 알 수 있었다. 보행의 경우 3주 석고고정을 한 경우에 수술 12주 절룩이지만, 14주 후에는 거의 정상보행을 하게 되고, 16주 후에는 완전한 정상보행이 가능하였다. 그러나 6주와 8주 석고 고정을 한 후는 수술 12주 후에도 체중지지를 할 수 없었으며, 8주 고정한 사례는 수술 후 16주가 지나도 보행시 절룩거리는 것으로 나타났다. 또한 목말뼈 경사각이 8주 석고고정을 하게 되면 목말밑관절의 구축이 14주까지는 목말밑관절의 구축이 동반된 것으로 나타났다. 계단오르내리기의 경우 3주 석고고정을 한 경우에는 수술 14주 후에 가능했고, 6주 고정을 한 경우에는 16주, 그리고 8주 고정을 한 경우에는 18주가 되어야 가능하였다. 발목관절의 기능을 평가하는 질문지(Ankle-Hind Foot Scale)의 경우 3주 석고고정을 한 경우에는 수술 12주 후에는 32점이었지만, 수술 16주 후에는 87점으로 일상생활이 가능하였다. 그러나 6주 석고고정을 한 경우에는 수술 14주 후에 59점에서 수술 18주 후에는 88점으로 일상생활이 가능했으며, 8주 석고고정을 한 경우에는 수술 14주 후에 25점에서 수술 18주 후에도 67.5점으로 일상 복귀에는 어려움이 있는 것으로 나타났다. 특히 스포츠손상이 아닌 작업 중 파열에 의한 손상은 회복하는데 더 많은 시간이 소요되는 것으로 나타났다.

Table 2.

Changes in recovery speed according to cast immobilization.

논의

석고고정은 환부를 보호하여 봉합부위가 잘 치유되도록 하기 위해 절대적으로 필요하다. 수술을 담당한 의사의 성향에 따라서 석고고정을 2~3주만 하는 경우, 4~6주를 하는 경우, 그리고 7~8주 동안 하는 경우, 9주 이상 하는 경우 등으로 구분할 수 있다. 대부분의 연구에서는 3주를 권장하고 있지만, 고정기간을 길게 하여 12주까지도 하는 경우가 흔하다. 조기에 체중지지를 하여도 재파열의 위험이 없다는 연구보고가 있음에도 불구하고 여전히 재파열의 위험이 없다는 연구 보고가 있음에도 불구하고 여전히 재파열의 위험부담을 느끼고 고정기간을 길게 하는 경향이 있다[13].

선행연구에서는 그 부작용으로 발목관절의 구축과 근위축, 신경기능 저하 등을 지적하고 있다[5-8]. 환자의 근력과 만족도는 상관도가 매우 높으며[17], 아킬레스 봉합술 후 조기에 체중부하 및 발목운동을 하는 것이 회복속도를 더 빠르게 하고[9], 빠른 복귀는 수술 후 재활의 비용대비 효율이 매우 높다[18]. 일반적으로 아킬레스건 봉합술 후 6주가 지나면 석고고정 또는 부츠없이 체중부하가 가능하다[9,11-13]. 그러나 파열된 시기의 환자의 연령과 손상의 크기, 힘줄의 퇴행성 정도, 그리고 봉합사의 종류, 봉합 방법에 따라 체중부하의 시기는 달라진다. 그래서 2주 간격으로 초음파를 보면서 보조기의 각도를 점진적으로 조절하는 것이 석고고정의 부작용을 줄일 수 있고, 회복 속도를 빠르게 하기 때문에 선호되고 있다. 대부분 수술 4주가 지나면 석고고정을 해체하고 아킬레스 부츠(vacoped)를 이용하여 조절하는 것이 최신 방법이지만, 여전히 일부 국내 일부 의사들이 석고고정 기간을 길게 하는 전통적인 방식을 갖고 있기 때문에 아킬레스건 봉합술 후 회복의 시기가 늦어지는 경향이 있는 것으로 사료된다. 이 사례 연구를 통해 아킬레스건 봉합술 후 석고고정의 기간은 3주를 실시한 후 재활운동을 하는 것이 회복시기를 단축시키는 것으로 나타났다. 재활운동은 수술 후 4주부터는 부분 체중부하를 실시하고, 본격적으로 재활운동을 시작하는 시기는 총 12주(2주 입원, 3~6주 석고고정, 4~5주 부츠착용)가 되어서야 재활운동을 권장하는 것을 알 수 있었다.

결론

이 연구는 아킬레스건 봉합술을 받은 사례를 대상으로 하여 수술 후 2주 동안 입원치료를 동일하게 적용하였지만, 그 이후에 석고고정의 기간을 3주, 6주, 8주로 구분하였다. 석고 고정 후에는 부츠 착용을 하였으며, 재활운동을 할 때만 부츠를 착용하지 않고 주 2-3일 정도를 약 4주 동안 실시하였다. 재활운동프로그램은 동일하게 적용하였고, 측정시기는 재활운동을 하기 전후로 실시하였다.

연구결과에서 보듯이 아킬레스건 봉합술 후 3주 석고고정을 하고 재활운동을 하는 것이 수술 14주 후에는 일상생활이 거의 대부분 가능하였고, 16주 후에는 조깅과 같은 활동적인 운동까지도 가능한 것으로 나타났다. 하지만, 6주와 8주 석고 고정을 한 경우에는 16주가 지나야 일상생활이 가능하였고, 조깅은 18주가 지나야 가능한 것으로 나타났다. 아킬레스 수술 후 빠르게 일상으로의 복귀를 원한다면 수술 후 석고고정의 기간은 3주를 실시하고, 아킬레스 부츠를 착용할 것으로 권장하고, 4주 동안의 재활운동을 하는 것이 석고고정 기간을 6주, 8주 하는 것보다 회복 시기를 더 단축시킬 수 있음을 알 수 있었다.

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